Гетеротопические оссификаты

Внутримышечное образование гетеротопических оссификатов всегда придает контрактуре стойкий характер. В большинстве своем посттравматические очаги оссификации возникают после многократных травматизаций уже поврежденных тканей при вправлении вывихов и переломов. Нам редко приходилось наблюдать оссифицирующие явления после однократной, даже значительной, первичной травмы.

Причины осложнений

Травматичное обращение с поврежденными тканями на фоне имеющегося внутритканевого кровоизлияния, вызванного травмой, мы считаем основным причинным моментом развития этого осложнения. Грубые оперативные сопоставления костных отломков с повреждением мышц и отслоением надкостницы также способствуют развитию оссифицирующих явлений. Массаж области локтевого сустава и насильственная пассивная гимнастика, назначаемые вскоре после травмы, усугубляют процесс оссификации.

Несомненно первостепенное участие в этом принимает нейрорефлекторный фактор. Исходным патоморфологическим субстратом обычно является плечевая мышца, которая при чрезмыщелковых переломах всегда травмируется смещенными костными отломками, а при вывихах и переломонывихах отрывается от венечного отростка локтевой кости, нередко вместе с капсулой локтевого сустава.

Нами наблюдалось 95 больных с посттравматическими оссификатами. Преобладающей локализацией образования оссификатов является передняя поверхность дистального отдела плеча и область локтевого сгиба при чрезмыщелковых переломах плечевой кости, вывихах и переломовывихах в локтевом суставе.

Локализация

Как правило, очаг оссификации первоначально возникает в толще поврежденной мышечной ткани с последующим вовлечением в процесс других тканей и клетчаточных пространств по ходу сосудов. Характерной чертой формирования оссификатов является стадийность его развития.

Он бывает выражен по-разному, от едва уловимой тени на рентгенограмме до выраженного костного «моста» между смежными костными сегментами с явлениями стойкого внесуставного анкилоза. Это зависит от возраста ребенка, тяжести перенесенной травмы, локализации перелома и вывиха, а главным образом, от степени насильственного воздействия на область повреждения мануальными приемами во время вправления костных фрагментов. Стремление во что бы то ни стало добиться репозиции многократными попытками закрытым путем — типичный анамнез у детей с этим осложнением. Приводим один из клинических примеров.

1. Мальчик X., 6 лет, во время падения с велосипеда получил чрезмыщелковый перелом правой плечевой кости. Трижды под наркозом предпринимались безуспешные попытки закрытого вправления отломков. Затем в течение 3 недель применялось скелетное вытяжение и последующая продолжительная, резко болезненная, насильственная разработка движений в локтевом суставе с параллельным назначением интенсивных тепловых процедур.
2. Вскоре в области локтевого сгиба образовался оссификат, со временем приведший к обездвиживанию локтевого сустава. Поступил через год после травмы с клинической картиной внесуставного анкилоза в локтевом суставе под углом 0—50°. На рентгенограмме определяется массивный костный регенерат, соединяющий в виде моста плечевую и локтевую кости. Лучевая кость, а также эпиметафизарные отделы плечевой и локтевой костей, лишенные функции, остеопоротичны с явлениями атрофии костной ткани.
3. Операция — удаление оссификата — была произведена без вмешательства на локтевом сгибе. Небольшим переднелатеральным разрезом в нижней трети плеча была выделена и резецирована вместе с основанием верхняя часть оссификата. Перед не медиальным доступом в верхней трети предплечья была выделена и иссечена вместе с основанием нижняя половина оссификата.
4. После 3-неделъной иммобилизации конечности глубокой гипсовой шиной постепенно и бережно проводилось восстановление функции локтевого сустава. Из тепловых процедур первоначально применялись только тепловые ванночки, в последующем — весь комплекс физиофункционалъного лечения. Через 5 месяцев амплитуда сгибателъно-разгибательных движений достигла 20—50°. При контрольном обследовании через год движения были в полном объеме, на рентгенограмме рецидива оссификата не обнаружено.

Первоначально в течение ряда недель постепенно и медленно процесс оссификации прогрессирует. Основным критерием объективной оценки его динамики являются данные рентгенографии, так как существующая при этом клиническая симптоматика весьма своеобразна. Первоначально имеется припухлость, болезненность, ограничение активных и пассивных движений. Вскоре боли стихают, припухлость мягких тканей постепенно уменьшается, частично нарастает и амплитуда движений. Спустя 2—3 недели после травмы в глубине мягких тканей определяется твердое неподвижное уплотнение неопределенных размеров, стабилизируется ограничение функции сустава. К этому времени на рентгенограмме можно видеть тень уплотнения структуры ткани различной формы и величины без четких контуров. В дальнейшем в клинической картине существенной динамики не наблюдается, рентгенологическая динамика прогрессирует; размеры тени увеличиваются, плотность структуры нарастает.

В таких случаях очень важна осторожная лечебная тактика, функциональная и физиотерапевтическая активность противопоказаны, практикуются лишь теплые ванночки и активные упражнения в суставе в пределах безболезненного диапазона. Примерно к 2—3-месячному сроку после травмы прогрессирование процесса приостанавливается, оссификат достигает своей зрелости, что подтверждается рентгенологически появлением балочной структуры. В дальнейшем, как правило, следует закономерный процесс стабилизации и последующего обратного развития оссификата, длящийся несколько месяцев. В это время медленно и осторожно наращивается физиофункциональная терапия.

В конечном итоге чаще всего оссификат полностью рассасывается и функция сустава восстанавливается. В других, более редких случаях, обычно после перенесенной значительной травматизации тканей, очаг оссификации подвергается частичному рассасыванию или в течение длительного времени остается прежних размеров, приобретая функциональную структуру. При этих двух вариантах, если по своей величине окостеневший конгломерат препятствует восстановлению функции сустава, показана бережная радикальная его экстирпация с последующей щадящей комплексной физиофункциональной реабилитацией. Попытки удаления очага оссификации на стадии его прогрессирования себя не оправдывают и не достигают цели.

Радикальное иссечение оссифицирующего участка тканей в таких случаях технически затруднено ввиду неочерченности границ, а продолжающийся цикл его формирования приводит к рецидиву. При правильной лечебной тактике отдаленный прогноз при этих осложнениях обычно благоприятный. Однако всегда требуется терпеливое, весьма продолжительное, тщательно продуманное в каждом конкретном случае лечебно-тактическое ведение больного. При бережном обращении с поврежденными детскими тканями как при консервативных, так и оперативных методах лечения этого осложнения можно избежать. Приводим одно из поучительных наблюдений.

• Мальчик К., 12 лет, поступил по поводу перелома головки лучевой кости со значительным смещением в направлении локтевого сгиба. До поступления в клинику много раз под наркозом предпринимались попытки закрытого вправления, но безрезультатно. В тот же день был госпитализирован и без каких-либо новых попыток закрытой репозиции было произведено открытое вправление. Устойчивое удержание вправленной головки было достигнуто только трансартикулярно проведенной через головочку мыщелка плеча спицей.
• Иммобилизация конечности осуществлялась задней гипсовой шиной на протяжении 3 недель, после чего спица была извлечена, шина превращена в съемную и начата постепенная разработка движений. Послеоперационный период прошел, как обычно, без осложнений.
• Однако через год во время контрольного осмотра было обнаружено значительное ограничение движений в локтевом суставе с дегенеративно-дистрофическими изменениями разрушенной головки лучевой кости и явлениями выраженного деформирующего остеоартроза.

Это наблюдение подтверждает, к каким неблагоприятным последствиям могут привести неоправданные многократные безуспешные травматичные закрытые репозиции.